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ANTICONVULSIVANTES: DOSIS ADULTO Y PEDIÁTRICO

El tratamiento con los anticonvulsivantes se debe iniciar siempre con un único fármaco, pero la elección de un antiepiléptico sólo se puede hacer de manera individual y dependerá de la eficacia del fármaco y la tolerancia del paciente al tratamiento.

RECOMENDACIONES

  • Si un fármaco no reduce las convulsiones después de haberse administrado a dosis terapéuticas plenas durante un período adecuado, o si no es tolerado, debería ser sustituido gradualmente por otro, y no se retirará el primer fármaco hasta que la nueva pauta esté bien establecida.
  • Si la monoterapia no es eficaz, se recomienda administrar una combinación de dos fármacos y puede ser preciso probar varias pautas antes de encontrar la más adecuada. La dosis inicial del fármaco de elección se debe determinar según el grado de urgencia, la potencia y la edad del paciente. Hay que incrementar gradualmente la dosis hasta que se obtiene una respuesta eficaz.
  • Todos los antiepilépticos pueden producir efectos adversos neurológicos a dosis altas, y se requiere una vigilancia estrecha de los efectos adversos de los pacientes a fin de facilitar una óptima titulación de la dosis.
  • Excepto para la fenitoína, raramente es útil determinar las concentraciones plasmáticas de fármaco como una ayuda para el ajuste de dosis. La falta de cumplimiento a causa de una dosis inadecuada y la sobredosis es un obstáculo importante para un tratamiento antiepiléptico eficaz. Idealmente, los pacientes deben permanecer con supervisión durante todo el tratamiento
  • El tratamiento se suele seguir durante 2 años como mínimo después de la última convulsión. La retirada debe prolongarse durante un período de varios meses, porque la retirada brusca puede dar lugar a complicaciones como el status epiléptico. En pacientes tratados con varios antiepilépticos, sólo se debe retirar un fármaco a la vez.
  • Muchos pacientes adultos residirán tras la retirada del tratamiento y puede estar justificado continuar el tratamiento de manera indefinida, sobre todo cuando la recurrencia de una convulsión puede poner en peligro el sustento o el estilo de vida del paciente.

TRATAMIENTO CON ANTICONVULSIVANTES

DURANTE LA GESTACIÓN Y LACTANCIA.

La epilepsia no tratada durante la gestación puede dañar al feto; por lo que no está justificado retirar de manera brusca el tratamiento, aunque la retirada del tratamiento puede ser una opción si el paciente ha estado libre de convulsiones durante 2 años como mínimo; después del primer trimestre se puede considerar proseguir el tratamiento.

Si los antiepilépticos se continúan durante la gestación, se recomienda la monoterapia con la mínima dosis eficaz, y ajuste de la dosis según los cambios en los niveles plasmáticos asociados a la gestación. Existe un riesgo aumentado de defectos congénitos con el uso de anticonvulsivos, sobre todo carbamacepina, valproato y fenitoína. Sin embargo, si hay un buen control de la epilepsia, probablemente no hay motivo para cambiar los antiepilépticos de las pacientes gestantes.

En vista de los riesgos de defectos del tubo neural y de otro tipo, las pacientes que Formulario Modelo de la OMS 2004 67 pueden quedarse embarazadas deben estar informadas sobre los riesgos y ser remitidas para recibir consejo, y en las pacientes gestantes hay que ofrecer asesoramiento y cribado prenatal.

Para contrarrestar el riesgo de defectos del tubo neural, se aconsejan suplementos adecuados de folatos en mujeres antes y durante la gestación. Dado el riesgo de hemorragia neonatal asociada a carbamacepina, fenobarbital y fenitoína, se recomienda la fitomenadiona (vitamina K1) profiláctica en el neonato y en la madre antes del parto. Los antiepilépticos se pueden continuar durante la lactancia.

EN CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS, PARCIALES SIMPLES Y COMPLEJAS

La carbamacepina, la fenitoína, el fenobarbital y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de estas patologías. Sin embargo, cada uno de estos fármacos se asocia a efectos adversos idiosincrásicos y relacionados con la dosis, y se aconseja vigilar la función hematológica y hepática, sobre todo con la carbamacepina y el valproato.

EN AUSENCIAS

La etosuximida y el valproato son ampliamente usados en el tratamiento de las ausencias (petit mal) y son habitualmente bien tolerados. No obstante, la etosuximida puede, raramente, producir lupus eritematoso y psicosis que requiere interrupción inmediata, pero prudente. Las ausencias se asocian con frecuencia con convulsiones tónico-clónicas y es preferible el valproato pues es eficaz en ambos trastornos.

EN CONVULSIONES TÓNICAS, CONVULSIONES ATÓNICAS Y AUSENCIAS ATÍPICAS

El fenobarbital o la fenitoína son ampliamente utilizados en las convulsiones tónicas, el valproato o el clonacepam en las convulsiones atónicas, y el clonacepam en las ausencias atípicas.

CONVULSIONES MIOCLÓNICAS

El valproato es ampliamente utilizado y muy eficaz en las convulsiones mioclónicas juveniles. Sin embargo, el valproato y este tipo de convulsión se asocia a una elevada tasa de recidiva y con frecuencia es necesario continuar el tratamiento de manera indefinida. Otras convulsiones mioclónicas con frecuencia son resistentes al tratamiento y algunas no tienen una base epiléptica.

El valproato o el clonacepam pueden ser útiles en estos casos y otros antiepilépticos pueden ser útiles en casos intratables. Ambos fármacos son bien aceptados, aunque se ha descrito tolerancia al clonacepam.

Formulario Modelo de la OMS 2004 68 ESPASMO INFANTIL (EPILEPSIA MIOCLÓNICA INFANTIL). Los espasmos infantiles, que suelen estar asociados a daño cerebral grave, pueden ser resistentes a los antiepilépticos. El clonacepam puede ser útil en algunos casos resistentes.

EN CONVULSIONES FEBRILES

Las convulsiones febriles de corta duración suelen responder al baño con agua tibia y antipiréticos como el paracetamol (sección 2.1.2). Las convulsiones febriles recurrentes o prolongadas (las que duran 15 minutos o más) se tratan con diacepam, por vía rectal en solución o por inyección intravenosa, con el fin de prevenir una posible lesión cerebral.

La profilaxis intermitente, con diacepam administrado al inicio de la fiebre, puede prevenir la recurrencia de las convulsiones febriles, pero sólo en una pequeña proporción de niños.

El uso de antiepilépticos para la profilaxis continua es controvertido; probablemente está indicado sólo en una pequeña proporción de niños como los que presentan la primera convulsión durante los primeros 14 meses de vida, o los que ya tienen anomalías neurológicas evidentes, o que han presentado con anterioridad convulsiones focales o prolongadas.

El fenobarbital se puede administrar en esta indicación, pero se requiere una vigilancia clínica cuidadosa y hay que ajustar la dosis para minimizar el riesgo de efectos adversos.

El valproato, aunque es eficaz, no está recomendado debido a un mayor riesgo de hepatotoxicidad en niños pequeños. Status epilepticus El status epilepticus es una urgencia médica con una elevada mortalidad.

El tratamiento inicial se basa en colocar al paciente para evitar que se lesione, mantener la respiración con aporte de oxígeno, mantener la presión arterial y corregir la hipoglucemia; el mantenimiento de la vía aérea y la ventilación asistida son cruciales aunque las convulsiones hayan remitido, porque los fármacos utilizados en su tratamiento también pueden deprimir la respiración.

La administración de diacepam o clonacepam por vía intravenosa suelen ser eficaces en el status epilepticus. En primer lugar, hay que administrar el diacepam, que actúa rápidamente, seguido inmediatamente por una dosis de carga de fenitoína que posee un efecto más prolongado.

Cuando es imposible la vía intravenosa, el diacepam se puede administrar por vía rectal en solución (la absorción de los supositorios es demasiado lenta para el tratamiento del status epilepticus). El fenobarbital por vía intravenosa también es eficaz, pero produce más depresión respiratoria; se utiliza en casos refractarios, pero debe evitarse en pacientes que han recibido recientemente fenobarbital por vía oral.

También se puede utilizar el paraldehído por vía rectal; produce poca depresión respiratoria y es útil cuando hay pocas facilidades para la reanimación. Si las convulsiones persisten a pesar del tratamiento, puede ser necesaria la anestesia general. En todos los casos, se debe identificar y corregir la causa subyacente. Carbamacepina Comprimidos, carbamacepina 100 mg, 200 mg Indicaciones: convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales; Formulario Modelo de la OMS 2004 69 neuralgia del trigémino; trastorno bipolar

Contraindicaciones: anomalías de la conducción atrioventricular; antecedentes de depresión de la médula ósea.

DOSIS ADULTO Y PEDIATRICO DE LOS ANTICONVULSIVANTES MAS UTILIZADOS

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