Home / Bienestar y Salud / QUEMADURAS : PRIMEROS AUXILIOS, CÓMO ACTUAR EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA, CLASIFICACIÓN, CURACIÓN Y COMPLICACIONES

QUEMADURAS : PRIMEROS AUXILIOS, CÓMO ACTUAR EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA, CLASIFICACIÓN, CURACIÓN Y COMPLICACIONES

PRIMEROS AUXILIOS:

Lo primero será separar a la persona de la fuente de lesión.

Si ésta es eléctrica deberemos aislarnos nosotros antes de tocar al paciente.

Debemos evitar que corra, pues lo único que hace es avivar el fuego.

Si la persona está ardiendo la envolveremos en una manta o similar (sobre todo en niños), haremos que ruede lentamente por el suelo sobre sí misma, apagaremos con agua (no muy aconsejable en grandes quemaduras por el cambio térmico) o con arena (como último remedio), no con un extintor, ya que éste contiene sustancias muy tóxicas.

Si estamos en un recinto cerrado deberemos recordar que el humo asciende por lo que iremos agachados o de rodillas hasta la salida más cercana y segura.

Ya a salvo, se ha de avisar a los servicios de emergencias, mientras, y como norma general, se puede hacer lo siguiente:

Retirar todos los materiales, como anillos, relojes pulseras cinturones… antes de que aparezca el edema.

No romper las ampollas (entrada para las infecciones).

No aplicar pomadas ni lociones (retrasa la intervención de los servicios de emergencia).

Retirar toda la ropa que NO ESTÉ PEGADA A LA PIEL.

Cubrir la zona con una tela limpia o gasa (con lubricante), si fueran zonas difíciles, como dedos, procederemos a vendarlos por separado.

Si nos encontramos ante una quemadura química aplicaremos abundante agua, durante 20-30 min., a chorro con el fin de eliminar al máximo el producto responsable, NO usar los neutralizantes a estas sustancias, ya que, en general, provocan reacciones fuertemente exotérmicas.

En caso de una quemadura pequeña y de poca extensión, se procederá a aplicarle agua continua fría, el hielo sólo no es aconsejable, ya que aumenta el edema, aunque disipe el dolor.

ACTUACIÓN PRIMARIA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.

Lo primero que debemos hacer, será valorar a la persona siguiendo la regla del ABC. 

Primero valoraremos su nivel de respuesta, seguidamente valoraremos la vía aérea (permeabilidad, signos de inhalación de humo tales como vello quemado, esputos negros, quemaduras en los alrededores…), es normal que en estos momentos aparezca taquipnea por la inhalación.

Después de valorar su respiración pasamos a valorar su circulación, nos encontraremos con taquicardia ( que aumentará a medida que aumente el edema), la presión arterial estará normal o ligeramente baja, SI LAS PARTES QUEMADAS SON EXTREMIDADES O LUGARES SUCEPTIBLES DE PRESIÓN DEBEREMOS VALORAR LOS PULSOS DISTALES, SOBRE TODO EN QUEMADURAS CIRCULARES (LAS QUE ABARCAN TODO EL DIÁMETRO DE LA EXTREMIDAD, TÓRAX…), ya que podría comprometerse el riego sanguíneo a causa del edema, si esto ocurriera, se debe realizar una escarotomía o fasciotomía (cortes longitudinales para aliviar la presión en la extremidad).

Un tipo de quemadura especial en estos momentos es la eléctrica, ya que, si la descarga atraviesa el corazón, se corre el riesgo de una PCR.

No debemos olvidar valorar las lesiones asociadas tales como fracturas, laceraciones…

Después de esta primera valoración, pasaremos a retirar la ropa NO PEGADA y cualquier elemento que pudiera comprimir al edematizarse la zona (si es que no ha sido hecho antes).

 Pasamos ahora a lavar las heridas con suero fisiológico (ahora es cuando se debe retirar la ropa pegada, sea en una unidad móvil o en el servicio de urgencias hospitalaria) o con un antiséptico diluido.

Después de lavar las heridas, con el fin de eliminar restos y disminuir las presencias de gérmenes patógenos pasamos a valorar la quemadura tanto en extensión, la forma más usada es la “regla de los nueves” como en profundidad (primero, segundo, tercer o cuarto grado)

REGLA DE LOS NUEVES.

Las quemaduras, en cuanto a profundidad, se clasifican según las capas de la piel a las que afecten, así teniendo la estructura de la piel en cuenta:

            Las quemaduras de primer grado afectan a la epidermis y cursan con eritema y dolor local, éstas en general curan solas en 48-72 h,, a menos que existan complicaciones    ( que sean muy extensas, en edades extremas…), se puede aplicar si se quiere una pomada hidrosoluble.

            Las quemaduras de segundo grado superficial afectan a la epidermis y a parte de la dermis, cursan con mucho dolor, son exudativas y se pueden apreciar flictenas, curan normalmente en 10-15 días con mucha limpieza y curas diarias.

            Las quemaduras de segundo grado profundo afectan a la epidermis y la dermis   ( no a los folículos pilosos, glándulas sebáceas, ni sudoríparas), todavía son capaces de regenerarse, son moteadas con partes blancas, poco exudativas y anestésicas, si no se presenta infección sanan a las 4-6 semanas, dejan cicatrices, necesitan mucha limpieza y curas diarias.

            Las quemaduras de tercer grado, afectan a las tres estructuras básicas, epidermis, dermis y tejido subcutáneo ( hipodermis), no son dolorosas (si bien a su lado existirán de otra profundidad que sí lo van a ser), en cuanto a su color van de un tono blanco a un negro cuero, necesitan escarotomía, en general, injertos (no se regeneran) si son mayores de 2-3 cm. de diámetro.

Vemos ahora fotos reales de quemaduras según su profundidad: En orden creciente de izquierda a derecha según gravedad: primer grado, segundo superficial, segundo profundo, tercer grado.

Cuando nos referimos a quemaduras de cuarto grado nos referimos a quemaduras como las de tercer grado, pero cuando afectan ya a tejido muscular o a huesos, siendo necesario a menudo la amputación.

CRITERIOS DE TRASLADO A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA EN QUEMADOS:

En la siguiente tabla vemos uno de los criterios que se podrían usar para el traslado de pacientes, tanto adultos como niños, a una unidad o centro especializado en el tratamiento de personas con quemaduras graves:

Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos>50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la herida térmica represente mayor riesgo para el paciente
Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras
Pacientes con enfermedades y condiciones [Ej.: embarazo]pre-existentes que afecten adversamente el pronóstico

Si nos encontramos en el servicio de urgencias debemos ser capaces de valorar y actuar en no más de 30 minutos.

Si se decide el traslado a una unidad de quemados, debemos tener en cuenta los siguientes aspectos:

Si vamos a tardar más de 1h en el traslado, la persona debe tener puesta una vía de calibre grueso (una vía central si fuera posible) y haber iniciado la sueroterapia (puede usarse Ringer lactato)

Si el traslado va a durar más de 3h, entonces debemos incluir un control de diuresis, colocando una sonda vesical y teniendo en cuenta que la diuresis normal es aproximadamente de 1ml/kilogramo de peso/hora( 0.5 en adultos y 1.5 en niños), es decir, una persona que pese 50 Kg., lo normal es que excrete alrededor de 50 ml/ hora. Aunque lo más seguro es que no se llegue a esa cantidad, por la falta de volemia, nunca podremos permitir que la diuresis baje de los  30 ml/hora ( en adultos), por peligro de fallo renal agudo por falta de volemia.

En ambos casos no debemos olvidar informar de la llegada, con el fin de que esté todo preparado, llevar la historia médica ( valoración, pruebas realizadas, tratamiento y cantidad de líquido administrado hasta el momento).

Es muy importante valorar muy a menudo la permeabilidad de las vías aéreas.

Recordar también, que en estos pacientes :

No usar vía oral (ya que suele estar dañada)

No usar la vía im. ( a causa del edema no se absorbe gran parte del medicamento que queda en el líquido).

Si fuera necesario podría usarse la vía rectal. La vía de elección es iv.

ACTUACIÓN SECUNDARIA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA.

La persona quemada tiene que estar en continua vigilancia y valoración ya que es muy proclive a “chocarse” (vigilar signos de shock: disminución de la conciencia, aumento de la frecuencia cardiaca, disminución de la tensión arterial…)

En la actuación secundaria, al estar el paciente más estabilizado, se debe realizar una analítica: iones, ph, htc, glucemia…

Los valores con frecuencia están alterados:

 Puede existir acidosis por la hipoperfusión tisular debido a afectación pulmonar o a hemólisis, se corrige con bicarbonato diluido en  ½ total de ringer lactato y ½ de glucosalino hipoosmótico ( para niños menores de 7 años, presentan todavía inmadurez del sistema renal) y con ringer lactato para los mayores de 7 años.

Para la reposición de fluidos se puede usar la siguiente fórmula:

4ml / %scq / Kg. de peso / día ( si la persona el menor de 15 años, cambia el valor de la constante, pasa de 4 a 5.75 ml)recibiría la mitad del total en las primeras ocho horas, dividiéndose el resto a partes iguales el resto del día.Por tanto una persona de 50 Kg., con una scq de 25% tendría que recibir 5000 ml día, siendo repartidos: 2500 ml las primeras ocho horas, 1250 ml a las ocho siguientes y los últimos 1250 ml en las últimas ocho horas del día.

Puede presentar hematocrito muy elevados, de hasta 70% de concentración, debido a la extravasación de líquido, sin embargo al existir una gran destrucción de hematíes puede existir anemia, si bien esta no se manifestará hasta que haya bajado el edema.

Se pasaría a limpiar las heridas con sf y sulfadiazina de plata al 1%.

Valorar la aparición del síndrome compartimental y la posible realización de una escarotomía.

Determinación de presión compartimental utilizando Catéter de Wick. Se inyecta solución salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresión, la presión excedente es interpretada por el transductor como la presión intracompartimental. La presión intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 20-30mmHg impiden la circulación epineural, por lo tanto se consideran diagnósticas del síndrome de compartimiento

Hasta aquí tendríamos la actuación de los servicios de urgencia, tanto intra como extrahospitalarios.

ACTUACIÓN EN UNIDADES DE QUEMADOS.

Lo primero será abrir una historia, acoplándole los informes que nos entregaran en el traslado y no olvidándonos de leerlos.

Dolor: Para el dolor se suele recetar morfina iv. Así como una buena postura y cambios de ésta cada cierto tiempo (dependiendo de la quemadura y del estado de la persona).

Temperatura: Como norma general, hay que ser rápido en las curas, así como mantener a la persona a una temperatura estable, así reducimos el enfriamiento y por tanto no aumentamos innecesariamente las necesidades metabólicas.

 Líquidos: Aparte de reponer líquido debemos también reponer proteínas, lo haremos por medio de coloides (albúmina) con lo que aumentaremos la presión oncótica y ayudaremos a reducir el edema. Recordar que el edema se reabsorbe a las 48h y que está provocado por el calor (dilata) y la liberación de sustancias vasoactivas. Como sabemos el tiempo en que debe reabsorberse, no podemos descuidarnos y provocar una sobrecarga, para lo cual iremos disminuyendo la fluidoterapia según las necesidades de la persona.

Nutrición: A las 48-72h se reinstaura el patrón intestinal normal.

Las quemaduras graves provocan un aumento muy significativo del gasto metabólico (tanto por la gran regeneración que tiene que ser llevada a cabo como por alteraciones neurohormonales).La temperatura subirá 1-2º C de media por este hipermetabolismo, también se puede ver alterada por la manipulación de la herida.

Cuando la vía oral está de nuevo restaurada hay que seguir dando suplementos iv o por una sonda nasogástrica, porque no es suficiente para cubrir todo el gasto metabólico que se necesita, si la aportación nutricional no es la adecuada se retrasa la curación y aumenta el riesgo de infecciones.

COMPLICACIONES.

Anemia: Al reabsorberse el edema (48-72h) los valores del hematocrito caen, existe una anemia debido a la gran destrucción de hematíes y por las posibles intervenciones a las que el paciente pudiera haber sido sometido, por estos motivos es necesario realizar analíticas de comprobación y valorar la reposición de sangre.

Infección: Es la complicación más frecuente y la que más índice de mortalidad tiene, por eso el paciente debe estar aislado, debemos realizar cultivos periódicos, estar atentos a los signos de infección, y proporcionar cobertura antibiótica.

Se produce por invasión de las heridas, secundaria a neumonías o a pielonefritis.

La cura local se suele hacer con sulfadiazina de plata 1%, pero existen más productos y dependerá del centro donde nos encontremos.

 En las 2 páginas siguientes podemos ver las complicaciones sistémicas más importantes en el paciente quemado.



            CURAS DE HERIDAS:

Curas abiertas o en exposición: Se realiza cada 12h como media, o siempre que creamos que es necesario antes de ese tiempo.

Se realiza una limpieza con suero fisiológico y seguidamente se desbrida la zona.

Se aplica una fina capa de sulfadiazina de plata.

Curas oclusivas o cerradas: Si se realizan en zonas especiales (manos, cara…) o son poco extensas se deben cubrir con apósitos + pomada hidrosoluble.

Como norma general no se usan productos especiales, a menos que esté infectada.

Se realiza una limpieza con agua o un bactericida suave.

Desbridación de la zona.

Secado de la zona.

Poner gasas con lubricante.

Aplicar un apósito esponjoso.

Vendaje no compresivo.

COBERTURA DE HERIDAS

En el paciente quemado se intenta  el cierre temprano, menos infecciones y más curación.

Cobertura temporal:

Los que se colocan de forma temporal, mientras se adquieren las condiciones necesarias para una cobertura definitiva.

Se cubrirá la zona con apósitos biosintéticos:

 Hidroactivos : con geles, absorben sustancias acuosas, son impermeables a las bacterias, la humedad aumenta el número de fagotitos.

Silicona: Se suelen usar junto con apósitos de colágeno y nylon, son específicas para zonas no contaminadas, se adhieren a la herida, no hace falta cambiarlos pues se van desprendiendo solos a medida que la piel va cayendo.

 O con homoinjertos, esta última opción es más recomendable, evita la pérdida de proteínas y líquidos, pero dura de 15 a 20 días, después hay rechazo.

Cobertura definitiva:

Se trata de un autoinjerto, se debe realizar lo más tempranamente posible.

Para realizarlo se hacen secciones tangenciales con un dermatotomo y se sigue el proceso de la figura:

About maludice7

Check Also

VÍA DE ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR

Es la inyección aplicada en el tejido muscular profundo y que permite la introducción de …